暑期將至，兒童醫(yī)院將會(huì)迎來一大波學(xué)齡期患兒的住院高峰，平時(shí)那些小毛小病皆因?qū)W習(xí)任務(wù)繁重，沒辦法提前來治療。到了暑假，也終于有了空閑時(shí)間來醫(yī)院看病，有些小問題也需要手術(shù)治療。對(duì)于小兒普外科而言，常見的莫過于腹股溝斜疝，雖然這個(gè)手術(shù)相比于普外科其他手術(shù)而言，算是一個(gè)很小很常規(guī)的手術(shù)，但同樣值得重視。
患兒家屬理解的手術(shù)也許只是單純手術(shù)操作，但對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，手術(shù)就意味著整個(gè)圍手術(shù)期。手術(shù)安全也就代表著整個(gè)圍手術(shù)期安全，包括常規(guī)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中麻醉管理及手術(shù)治療、術(shù)后并發(fā)癥的處理以及出院后的門診隨訪。 一旦其中某個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，必將導(dǎo)致手術(shù)效果的降低以及加劇醫(yī)患之間的不信任感。術(shù)前評(píng)估，顧名思義，就是在手術(shù)前進(jìn)行一系列的檢查評(píng)估，包括病史采集、查體以及一些影像學(xué)檢查等等。常規(guī)的檢查評(píng)估除開一般的生命體征外還包括：血常規(guī)評(píng)估術(shù)前紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的大致情況。例如：紅細(xì)胞較低的話，患兒耐受缺氧的能力將會(huì)大大降低，白細(xì)胞升高提示可能存在感染，減少則意味著術(shù)后感染的機(jī)率增加。因此術(shù)前這些指標(biāo)的正常對(duì)于手術(shù)安全是至關(guān)重要的。如果檢查中的某些指標(biāo)出現(xiàn)異常，那么將由主管醫(yī)生評(píng)估是否暫緩手術(shù)；由于術(shù)中麻醉代謝大都通過肝腎代謝，因此術(shù)前檢查提示肝腎功有損害，同樣也需要評(píng)估麻醉安全；凝血功能異常則提示術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，尤其是對(duì)于大手術(shù)來說，術(shù)前凝血功能的評(píng)估尤為重要；作為常規(guī)檢查，評(píng)估傳染風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)感染情況安排手術(shù)順序，一般清潔手術(shù)在前，有傳播性疾病的患兒在后，并且術(shù)后需要凈化手術(shù)間；同樣很重要，它可以篩查出大多異常心臟問題，給術(shù)中麻醉做一個(gè)參照。麻醉誘導(dǎo)以后，循環(huán)系統(tǒng)會(huì)受到很大影響，如果心臟本身存在問題，那么必須提前做好一定的預(yù)案，避免術(shù)中突發(fā)情況的發(fā)生；作為常規(guī)影像學(xué)檢查，同樣可以篩查出上呼吸道感染及一些發(fā)育異常，不管是對(duì)于術(shù)中麻醉氣道管理還是術(shù)后氣道管理，都是很重要的參照。在2019年的《基于快速康復(fù)的小兒外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)》中提到，雖然術(shù)前兩周內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染不是麻醉禁忌癥，但會(huì)使術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率增加。當(dāng)然除開這些常規(guī)檢查，同樣還有一些輔助診斷疾病的檢查，比如核磁、CT超聲等等，這些都是根據(jù)疾病的不同來決定是否需要做術(shù)前評(píng)估。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展很多都是依賴于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，科技使得人們可以從不同角度認(rèn)識(shí)疾病的特點(diǎn)，并提供給醫(yī)生不同的思路，認(rèn)知的提升是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)。當(dāng)然這些檢查都是手段，怎么去更好地應(yīng)用這些新手段是每個(gè)醫(yī)生成長(zhǎng)的必經(jīng)之路。術(shù)中主要包括兩大部分，就人們常說的“麻醉醫(yī)生保命，外科醫(yī)生治病”，選擇合適的麻醉及手術(shù)方式，對(duì)于患兒來說無疑是整個(gè)住院期間值得關(guān)注的事。麻醉誘導(dǎo) 包括：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，讓孩子睡著。 由于術(shù)中需要患兒肌肉松弛以便于更好地進(jìn)行手術(shù)操作，因此還會(huì)加入常規(guī)的肌松劑，但是一旦全身肌肉松弛后我們的呼吸肌也同樣怠工，很快患兒將完全喪失自主呼吸，這時(shí)候就需要我們的氣道管理，全程需要麻醉機(jī)維持機(jī)控呼吸并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)生命體征；麻醉維持 階段主要是：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并適當(dāng)?shù)刈芳蛹∷蓜F(xiàn)在主要以靜脈聯(lián)合吸入麻醉劑來維持。手術(shù)方式的選擇一般術(shù)前評(píng)估會(huì)根據(jù)每個(gè)患兒的情況提前和家屬溝通，終確定手術(shù)方案。就比如普外常規(guī)的腹股溝斜疝，目前主流的手術(shù)治療方式都是腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，有些大一點(diǎn)的孩子外環(huán)口較大，可能還需要外環(huán)口修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)然在早些年，腹腔鏡技術(shù)沒發(fā)展起來的時(shí)候，都是開放性疝囊高位結(jié)扎術(shù)。由于麻醉藥物都是有半衰期，因此在手術(shù)結(jié)束后一般先將患兒放在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察，等藥物代謝差不多后再行拔除氣管插管，并觀察患兒呼吸循環(huán)變化，如果患兒拔管后呼吸平穩(wěn)，循環(huán)正常，那么就可以進(jìn)一步送回病房由病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理。全麻蘇醒期由于麻醉藥物的殘留，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體生理功能的干擾，以及拔出氣道裝置時(shí)機(jī)的不同把握，是全身麻醉并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期。兒童因其獨(dú)特的氣道解剖及生理特點(diǎn)，其呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，且越小風(fēng)險(xiǎn)越高。但氣管插管拔除后較麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)更易發(fā)生與氣道相關(guān)的急癥事件，如氣道堵塞、氣道堵塞后肺水腫、低氧血癥、窒息、氣道創(chuàng)傷、復(fù)蘇延遲、瞻望、心血管反應(yīng)等。因此不管是在麻醉恢復(fù)室也好，回到病房也好，必須時(shí)時(shí)刻刻關(guān)注患兒的各項(xiàng)生命體征，待患兒完全清醒后方可降低警惕。同樣對(duì)于兒童，吸入麻醉劑七氟醚會(huì)一定程度上增加蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[3]，蘇醒期躁動(dòng)主要表現(xiàn)為定向障礙、激惹和無意識(shí)動(dòng)作，易造成小兒二次傷害，因此也同樣需要特別關(guān)注。下表為全麻蘇醒期呼吸道并發(fā)癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，如何更好地識(shí)別這些并發(fā)癥且能快速處理是術(shù)后安全至關(guān)重要的一點(diǎn)。
全麻蘇醒期呼吸并發(fā)癥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
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| 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) |
| 舌體后墜導(dǎo)致呼吸道梗阻，可聞及鼾音，或只見呼吸動(dòng)作而無呼吸交換，出現(xiàn)氧飽和度進(jìn)行性下降，需托下頜或放置口咽（鼻咽）通氣道才能改善 |
| 指喉部肌肉痙攣性收縮，聲門部分或全部關(guān)閉而導(dǎo)致患者不同程度的呼吸困難甚至出現(xiàn)呼吸道完全梗阻 |
| 氣道受到刺激或異物（如水、分泌物等）進(jìn)入氣管引起的劇烈咳嗽，甚至噴出異物 |
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| 不明原因引起呼吸暫?！?0s，伴心動(dòng)過緩（HR<100次/分）、蒼白或紫紺 |
| 氧飽和度進(jìn)行性下降，可聞及哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)聽診無哮鳴音和呼吸音 |
術(shù)后并發(fā)癥的處理及出院后的門診隨訪也同樣不可忽視。雖然這部分在整個(gè)圍手術(shù)期所占的比例較少并且大都已經(jīng)出院后進(jìn)行，但卻是患兒家屬關(guān)心的一點(diǎn)。例如腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)，闌尾炎術(shù)后的殘余膿腫等等，住院期間的病情溝通、出院時(shí)的病情告知及多途徑手段的隨訪可以減少醫(yī)患之間的不信任感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題，提供醫(yī)患之間的溝通效率，才是真正做好手術(shù)安全的終也是不可忽視的一環(huán)。其實(shí)這些大都是畢竟專業(yè)性的知識(shí)，能一定程度降低醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，現(xiàn)代醫(yī)療隨著認(rèn)知的提升雖然逐漸多了些治療手段，但同樣認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)治療的局限性。因此，就像前輩所言，我們應(yīng)“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。
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